為什麼我要問你有沒有癌症病史：那是最具特異性的一個線索

先說清楚這張卡是什麼

如果你拿到這張卡，代表我今天在你的背痛裡放進了一個要排除的可能性，不是說你有腫瘤。

絕大多數的背痛跟腫瘤無關。但因為漏掉的代價很高，所以有幾個線索出現時，一定要主動去查。

這張卡就是把那幾個線索攤開來給你看，讓你知道我在問什麼、以及為什麼。

這種痛跟一般背痛哪裡不一樣

腫瘤造成的背痛，機轉是骨膜被撐開，加上腫瘤本身的腫塊效應。

所以它的樣子有幾個特徵：

一、通常是逐漸開始的，並隨著骨頭被破壞而加劇。

二、它是持續性的疼痛，而且不會因為活動而加劇。——這一點跟機械性下背痛剛好相反，那才是最值得注意的地方。

三、有時候會因為病理性骨折而突然發作，那種痛就會因活動而加重，尤其在脊椎不穩定的時候。

四、如果背痛沒辦法藉由臥床休息緩解，這個特徵的敏感度高於 90%。反過來說，如果你的痛躺著就會好，惡性腫瘤的可能性比較小。但要注意，這個症狀並不具特異性——很多沒有腫瘤的人也會說躺著沒有比較好。

跟癌症有關的那幾個問題

過去有癌症病史，是背痛由惡性腫瘤造成最具特異性的特徵——特異度 98%。

但它的敏感度只有 0.31。白話說：大約只有三分之一的脊椎惡性腫瘤病人，本來就知道自己有癌症。另外三分之二是在查背痛的時候才被找出來的。

這就是為什麼我不會只問「你有沒有癌症」就結束。其他跟癌症相關的線索還有：無法解釋的體重減輕，以及保守治療無效。

還有年齡：50 歲以後新出現的背痛應該提高警覺，因為其他常見的背痛原因多半發生在更早的年紀。

神經症狀什麼時候會出現

5% 到 10% 的脊椎轉移病人會出現神經功能障礙，原因可能是腫瘤的機械性壓迫，或椎體塌陷。

時間點很重要：神經功能障礙通常在背痛開始之後幾個月才出現。

所以背痛出現的當下有機會提早發現，那個時間窗是真實存在的——這也是為什麼我不想把「再觀察三個月」當成預設答案。

要照什麼，以及治療的邏輯

核磁共振是全面評估脊椎轉移的首選影像檢查。它非常敏感，可以顯示骨髓的早期變化、骨骼破壞與神經壓迫的情形。

治療的方向主要取決於預後，這一點跟大部分骨科問題的邏輯不同：

乳癌與攝護腺癌的預後較好（轉移後通常約兩年），因此常建議手術切除。

肺癌的預後最差，中位存活時間不到六個月，因此通常建議放射治療，目的是緩解疼痛、預防骨折、改善神經症狀。

轉移的腎細胞癌預後也差（中位存活約十個月），而且這種腫瘤通常對放射治療有抗性。

什麼時候要立刻就醫

腿部無力、麻木範圍擴大、走路不穩，或大小便控制改變——立刻就醫，不要等下次門診。

背痛突然劇烈加重、或站立時特別痛（可能是病理性骨折），請盡快回診。

背痛合併發燒、無法解釋的體重下降、夜間痛持續惡化到無法入睡，請提早回來。

如果你曾經有癌症病史，那麼任何新出現、而且躺著也不會緩解的背痛，都請主動告訴我，不要等到下次追蹤。