三萬七千根鼻胃管，健保為拔掉一根付 1.8 萬｜Phagenesis、咽部電刺激與台灣吞嚥照護的下一步

一根經鼻的管子，一邊餵食、一邊在咽喉後壁放電十分鐘，連做三天，這是英國公司 Phagenesis 花十九年做出來的東西。2026 年 1 月與 8 月，美國心臟協會兩份指引把咽部電刺激寫進建議，而 8 月 10 日 Cochrane 最新版回顧說它在吞嚥損傷這個終點上可能幾乎沒有效果，10 月 1 日起美國的新科技附加給付用滿三年退場，醫院每用一次要自己吸收五千美元。台灣的位置更前面一點，吞嚥治療一次 700 點、2004 年訂到現在沒調過，語言治療師每萬人 0.883 位，而住宿型機構住民每三人就有一人插著鼻胃管。

中風後第三個月回診，病人坐在輪椅上，右手還沒什麼功能，講話含糊但聽得懂，臉頰的肌肉看起來回來了一些，鼻子上那條管子還在，膠帶反覆貼過的地方皮膚泛著紅。

女兒推著輪椅進來，問的第一句話幾乎每次都一樣，醫師，這條管子什麼時候可以拔？

我通常會說，再看看。

這三個字我一個月要講很多次，講的時候我知道它聽起來像敷衍，而我自己也不喜歡它。

再看看的意思是，我手上沒有一樣東西能主動加速它，吞嚥會不會回來，多半交給時間、交給語言治療師那幾個月的訓練，回得來就拔管，回不來就從鼻胃管換成胃造口，把餵食做得安全一點、體面一點；教科書把這段講得很平靜，吞嚥障礙是中風的常見併發症，多數人會恢復，恢復不了的用替代途徑餵食。

同一個時間，德國明斯特大學醫院的加護病房裡，有一批病人在拔掉呼吸管之後的四小時內，被放進另一根同樣經鼻的管子，那根管子不是用來餵食的，它的外壁有兩圈電極，貼著咽喉後壁的黏膜，每天放電十分鐘、連續三天。

如果吞嚥不是一條固定的反射弧，而是一張畫在大腦皮質上、可以被重新畫過的地圖，那麼等它自己好這個預設，本來就有機會被換掉，換成主動去修。

我這篇想談的是，真的要修的時候，卡住的究竟是科學、是法規，還是付錢的人。

線索是一家英國公司，它從曼徹斯特大學分拆出來、做了十九年、產品只有一根管子加一台主機，2026 年同時拿到兩份美國指引的背書，也在同一年撞上最權威的實證回顧與美國付費制度的兩記回馬槍。

吞嚥不是反射，是一張可以重畫的地圖

先講一段比公司老十一年的科學。

1996 年 11 月，《Nature Medicine》登出一篇論文，作者是當時還在做博士研究的 Shaheen Hamdy 與他在曼徹斯特的老師們，他們用經顱磁刺激，在 20 位健康人與 2 位中風病人身上測吞嚥肌肉的皮質代表區，結論是吞嚥肌肉在兩側的運動、前運動皮質上各有一塊分離的地盤，而且左右不對稱，這個不對稱與慣用手無關；有吞嚥障礙的中風病人，健側半球的咽部代表區比較小，隨著吞嚥恢復，那塊區域會變大。

今天讀起來像常識，1996 年不是，它把吞嚥從腦幹反射的層次往上拉到皮質可塑性的層次，等於宣告這件事有機會被訓練、被介入、被加速。

真正把這個念頭變成一個可以做的動作的，是兩年後那篇，1998 年 5 月，《Nature Neuroscience》創刊那一年，Hamdy 團隊發表〈Long-Term Reorganization Of Human Motor Cortex Driven By Short-Term Sensory Stimulation〉，做法很土，把電刺激送進咽部黏膜，然後回頭量皮質，結果是刺激結束後至少三十分鐘，運動皮質的興奮性上升、咽部代表區的面積變大、食道代表區反而縮小，而腦幹反射的興奮性沒有跟著動。

變的是大腦，不是喉嚨，而論文結尾那句話後來長成一家公司，感覺刺激或許可以用來復健吞嚥障礙。

之後十幾年，這個猜想被一點一點鎖緊，2002 年《Neuron》上由 Fraser 與 Hamdy、Rothwell 等人合寫的研究，把參數本身當成研究對象，證明感覺驅動的皮質重組高度依賴刺激的頻率、強度、時間，而在他們測過的組合裡，5 Hz、最大耐受強度的 75%、持續十分鐘這一組能穩定拉高皮質興奮性，在功能性磁振造影上也看得到更強的活化。

同一篇還帶出一個對復健科很重要的細節，用在急性期吞嚥障礙的中風病人身上時，興奮性的提升主要發生在未受損的那一側半球，而且與吞嚥功能的改善強相關。

恢復不一定來自修好壞掉的那一邊，也可以來自把另一邊叫醒，這是我在門診解釋中風復健時最常用的一句話，只是過去我都把它用在手、用在腳，沒想過它也適用於喉嚨。

這套邏輯復健科並不陌生，手的功能、步態、語言，我們談了幾十年的代償與重組，都是同一個家族的想法，差別在於吞嚥長期被當成一個等的問題，不是一個練的問題，更不是一個可以用電流去推的問題。

Hope Hospital 的博士生，和技轉辦公室那個人

Phagenesis 的起點不在矽谷式的車庫，在索爾福德一家醫院的胃腸科，Hamdy 1990 年從曼徹斯特拿到醫學學位、1993 年考過 MRCP、1998 年拿到博士、2001 年完成胃腸科與一般內科的專科訓練，把時間軸對一下就會發現，前面那兩篇改寫領域的論文，是他還在當博士生的時候寫的，論文上的地址是 Hope Hospital 的大學胃腸科部門，不是什麼以個人為名的實驗室。

從論文到公司，中間隔著技轉，曼徹斯特大學的技轉公司 UMIP 接手了這件案子，Hamdy 自己在學校的學者頁上把這段寫得很平淡，說他與 UMIP 合作開發中風後吞嚥問題的治療，因而產生了分拆公司 Phagenesis；2007 年 7 月 10 日，公司在英國完成註冊，編號 06308699，登記地址在曼徹斯特科學園區，一路到 2026 年都沒換過。

真正有意思的是另一位共同創辦人，Conor Mulrooney 創辦公司之前就在 UMIP 當 Business Manager，負責醫材與診斷產品的開發專案，也參與分拆公司的設立與智慧財產授權，替這個案子做過技轉評估的人，最後自己走出來把它做完，職稱從 Business Manager 變成營運長。

這種組合在英國的大學分拆裡不算罕見，卻決定了這家公司後來的性格，它不是先有產品再找適應症，而是先有一篇機轉論文，再花十九年去證明那篇論文能改變臨床結果。

十九年是一個值得停一下的數字，同一段時間裡，醫材圈的正常劇本是五到八年被併購或上市，這家公司到 2026 年還是私人公司，產品線上只有一個產品，而那個產品的核心，仍然是 1998 年論文裡的那十分鐘。

那根管子，餵食和治療是同一根

Phagenyx 拆開來只有兩樣東西，一根單一病人使用的無菌導管、一台主機，沒有別的；導管經鼻放進去、一路下到胃，外壁有兩圈雙極環狀電極，貼在咽喉後壁，管腔裡另有餵食管路，可以照常給營養與水分。

治療用的那根管子，本身就是一支鼻胃管；刺激參數在 FDA 的決議摘要裡列得很死，電流 1 到 50 mA 由操作者調整、頻率固定 5 Hz、脈寬固定 200 µs、單相方波、刺激時間固定十分鐘；療程是每天十分鐘、連續三天，必要時延長到六天，由語言治療師在床邊執行，不必進手術室、不必麻醉、不必影像導引。

最有意思的一句話寫在美國的法規定義裡，FDA 為它開了一個全新的產品分類，21 CFR 874.5950，名字叫 Oropharyngeal Electrical Stimulator，定義原文寫的是刺激口咽黏膜的感覺傳入神經纖維、用於治療吞嚥功能障礙，後面補了一句 The device may incorporate a feeding tube，這台機器可以內含一支餵食管。

一支餵食管，任務是讓自己變得不必要，我第一次讀到這句法規定義的時候，在螢幕前停了幾秒。

從復健科醫師的角度看，這個設計比它的療效資料更值得玩味，鼻胃管在台灣幾乎是道德爭議的代名詞，插上去的那一刻通常伴隨著家屬的內疚、病人的不適、照顧現場的無力，而 Phagenyx 把同一個入口從維持生命的替代方案，改寫成治療的通道，用的還是病人已經習慣的那條路徑。

問題當然不會因為設計聰明就自動消失。

一定有人會問，既然電刺激有效，為什麼不貼在皮膚上就好？

貼在皮膚上的做法早就有了，而且早了二十年，VitalStim 這類經皮神經肌肉電刺激在 2001 年前後就拿到 FDA 許可，電極貼在頸部，誘發的是吞嚥肌群的收縮，走的是周邊、肌肉的層次；PES 把電極送進咽部黏膜，刺激的是感覺傳入纖維，宣稱作用在皮質重組，走的是中樞、可塑性的層次，而 FDA 願意為它另開一個產品分類，本身就是監管上承認這兩者不同類。

不同類不等於比較有效，這兩件事後面會分開算帳。

一場因為有效而被喊停的試驗

把這套機轉推進臨床、也讓 Phagenesis 第一次被國際看見的，是 PHAST-TRAC，試驗收的是最難的一群病人，中風後嚴重吞嚥障礙、已經做了氣切、卡在加護病房或復健機構裡拔不掉管子的人，德國、奧地利、義大利九個中心，隨機分派 69 人，一組接受咽部電刺激、一組接假刺激，做法是所有病人都插入導管，只有主機那端接到模擬盒，2018 年登在《Lancet Neurology》。

結果漂亮到會讓人愣一下，治療組 35 人裡有 17 人、也就是 49% 達到可拔管的準備度，對照組 34 人裡只有 3 人、9%，勝算比 7.00，信賴區間 2.41 到 19.88，p 值 0.0008；獨立的資料安全監測委員會在收滿 69 人有主要指標的時候就建議停止，理由不是無效，是療效，原訂最多要收到 140 人的試驗提前收攤。

我第一次讀到這個數字的時候，想知道三件事，而三件事的答案都寫在同一篇論文裡。

第一件，主要指標到底量的是什麼？量的是治療後 24 到 72 小時，由一位設盲的評估者用內視鏡判定的可拔管準備度，標準是沒有大量唾液滯留、至少一次自發吞嚥、至少有最低限度的喉部感覺，它不是實際拔管、不是肺炎、不是死亡，也不是三個月後的功能預後。

替代終點不是罪，臨床試驗常常得這樣做，只是它會決定這個結果能被推多遠，也決定它被寫進指引之後，還剩下多少解釋空間。

第二件，盲的是誰？這是一個單盲試驗，病人知道自己有沒有被放電、執行刺激的研究者也知道，設盲的只有最後那位評估者，而放電的感覺很難假裝，我不覺得這一點能被完全繞過。

第三件，安全性怎麼樣？不良事件兩組差不多，嚴重不良事件 29% 對 23%，而死亡是治療組 7 人、20%，對照組 3 人、9%，勝算比 2.58，信賴區間 0.61 到 10.97；作者判定所有死亡與治療無關，這個判定在臨床上站得住，但 69 個人的試驗，本來就沒有能力排除死亡率上升。

因為有效而提前中止的試驗，還有一個統計上的老毛病，它們會系統性地高估效果量，而勝算比 7.00 配上一個從 2.41 一路撐到 19.88 的信賴區間，本身就在提醒這一點。

至於資金，論文寫得很清楚，FUNDING: Phagenesis Ltd，作者列裡有公司臨床研究部門的人，而 PES 的發明人 Hamdy 同時是公司的科學長與股東；這在醫材領域不算意外，早期試驗幾乎都是公司出錢做的，只是在這個題目上，同樣的名字後來一路延伸到了指引與實證回顧的層級。

樣本最大的那一場，結果是中性的

如果 PHAST-TRAC 是這家公司最亮的一張牌，那麼 STEPS 就是牌桌下面那隻手，STEPS 比 PHAST-TRAC 更早、規模更大，162 位中風後吞嚥障礙病人隨機分派，一樣是三天療程，主要指標是兩週後的滲透吸入量表分數，2016 年登在《Stroke》，而兩組的分數是 3.7 對 3.6，p 值 0.60，校正後的差異 0.14，信賴區間從 −0.37 到 0.64，橫跨零。

更難堪的是變化量，兩組從基線到兩週都進步了 1.2 分，標準差也一樣，連次要指標都看不出差別。

到今天為止，這仍然是樣本數最大的一場咽部電刺激隨機對照試驗，而它的主要指標徹底中性，這件事在公司後來的每一份簡報裡，都不會出現在第一頁。

公司的解釋是刺激不足，作者在論文裡寫，有 45 人、58.4% 分到治療組的病人接受的是次佳刺激，判定標準是治療電流低於 10.2 mA、或治療值等於甚至低於感覺閾值，而那個 10.2 mA 的切點，是從先前研究裡挑出來的事後標準，不是預先寫在計畫書裡的。

這個解釋後來被整個領域反覆使用，FDA 的審查摘要裡也照收了，PHAST-TRAC 的刺激強度與感覺閾值平均差 18 mA、PHADER 超過 13 mA、STEPS 不到 6 mA。

聽起來很有道理，我自己也認為劑量假說在生理上完全說得通，畢竟 2002 年那篇《Neuron》就是在講強度與時間決定可塑性。

問題在於，它從來沒有被一場前瞻性試驗驗證過，一個療法在最大的試驗裡失敗、失敗之後由一個事後定義的劑量門檻來解釋，然後這個解釋被寫進後續所有的行銷與監管文件裡，這是醫材領域很典型的一種敘事，也是最需要被讀出來的一種。

同一篇論文裡還有兩個細節，主要分析的定義在解盲前被改過，從所有吞嚥的平均分數改成每一口裡最差那一口的平均，而 162 人隨機分派之後，真正進到主要分析的只有 126 人、78%，到 12 週只剩 95 人、59%；作者群裡一樣有公司的人，試驗由公司贊助並出資，主持人收取顧問費，統計分析計畫公布在公司自己的網站上。

拔管後四小時的窗口

第三場試驗把場景換到加護病房，也換掉了問題本身，明斯特那個單中心試驗收的是插管超過 48 小時、拔掉呼吸管之後四小時內被判定有嚴重吞嚥障礙的病人，60 個人，一半接受真刺激、一半假刺激，每天十分鐘、連三天，主要指標是 120 小時內需不需要重新插管，而主要指標沒有過，重插管率 13% 對 33%，p 值 0.067，存活曲線分析 p 值 0.083。

有意思的是後面那一段，治療組四次重插管全部發生在療程完成之前，其中兩人在還沒接受任何刺激前就插回去，而完成三次刺激的 26 個人，沒有一個需要重插管。

次要指標則幾乎全部落在治療組這一邊，肺炎 60% 對 83%、抗生素使用天數 4.2 天對 8.7 天、恢復經口進食的時間 4.3 天對 10.2 天、出院時仍依賴管灌的比例 27% 對 53%、加護病房住院天數 3.1 天對 8.5 天。

這種形狀在臨床試驗裡有一個不太好聽的名字，主要指標失敗、次要指標豐收，我在讀任何一家公司的資料時，看到這個形狀都會先把結論往回收一格。

單一中心、60 個人、近十個次要指標沒有校正多重比較，任何一個結論都不該被當成定論，我自己讀完的判斷是，它更像一個關於劑量與時機的假說產生器，不是一個療效的證明。

而同一個試驗在不同期刊上的住院天數也不一樣，2023 年那篇報的是 17.0 天對 24.3 天，2025 年那篇報的是 13.8 天對 21.9 天，差別在於後者標明從納入研究起算，引用的時候要指名是哪一篇、哪一種算法，這種細節在公司簡報裡通常只會剩下一個漂亮的數字。

還有一件事，同一篇論文老實寫了出來，出院時仍帶著管子的比例，兩組分別是 7% 與 10%，出院時的修正 Rankin 分數 3.9 對 4.0。

功能性的總體預後，兩組一樣，而這一格才是我在門診裡真正被問到的那一格。

誰會從裡面得到好處，誰不會

如果我明天就能在病房裡用這台機器，我會先問一個很實際的問題，該用在誰身上？

公司做過最大的一份真實世界資料是 PHADER，英國、德國、奧地利 14 個中心、255 個病人的前瞻登錄，三個月時各族群的吞嚥障礙嚴重度分數都有改善，中風組進步 6.7 分、插管後的中風組 6.5 分、創傷性腦傷 4.5 分，導管置入的成功率 98%，平均花 11.8 分鐘，但它是單臂、沒有對照組，所以這些改善裡有多少是治療、有多少是自然恢復，這份資料回答不了。

而自然恢復的力量並不小，跨國的統合資料顯示，中風後吞嚥障礙的病人出院時還有 74.5% 沒好，到一個月時降到 50.9%。

一個月之內自己好掉一半的疾病，任何單臂研究都會看起來很有效，這也是我看醫材公司真實世界資料時，第一個會扣分的地方。

真正有資訊量的是同一批資料的次級分析，在接受機械通氣與氣切的中風病人裡，早期介入與年紀較輕可以預測治療成功，早期介入也預測拔管，而在氣切病人的整體結果裡，成功拔管的那 66 人吞嚥分數進步了 7.5 分，沒拔成的 33 人只進步 2.1 分。

拆開來看，它比較像是幫那些本來就在恢復邊緣的人跨過門檻，而不是讓完全沒有動靜的人重新開始。

機轉研究也指向同一個方向，健康人接受一次咽部電刺激後，唾液裡的 P 物質濃度立刻上升大約三成，而在 23 位卡住拔不掉氣切管的中風病人裡，第一個療程後成功拔管的人有 79% 出現 P 物質上升，失敗的人裡有 89% 持平或下降，統計上 P 物質的上升是唯一獨立的拔管預測因子。

有反應的人會有生理訊號，沒反應的人不會，這反而讓我對它比較放心，一個有生物標記可以事後解釋成敗的療法，比一個號稱人人有效的療法誠實；甚至連為什麼有人有反應、有人沒有，都已經有線索，Hamdy 團隊 2011 年就發現 BDNF 基因的 Val66Met 多型性會影響咽部運動皮質對刺激誘發可塑性的反應。

這些加起來還不足以支持大規模使用，卻足夠支持一個很窄的臨床問題，氣切、拔不掉管、還在恢復軌道上的中風病人，值不值得試三天十分鐘？

我的答案是值得試，但要說清楚試的是什麼，試的不是讓吞嚥回到中風前，是把拔管的時間往前挪，而在加護病房裡，早一週拔管換到的是少一輪肺炎、少一次鎮靜、少幾天躺著不動的肌肉流失，這些東西在吞嚥量表上看不見，在病人三個月後的生活裡看得見。

雀巢來過，又走了

2016 年 9 月，這家公司差一點就不再是自己的了，那一年雀巢健康科學宣布要收購 Phagenesis，方式是分階段、以里程碑為基礎的收購，先付一筆前期款，之後依里程碑分批注資，等 Phagenyx 完成歐洲與美國的臨床評估再正式完成交易，當時預期的完成時間是 2019 年，財務條款沒有揭露，而雀巢健康科學的執行長在新聞稿裡說，吞嚥障礙是他們的策略重點。

這句話不難理解，雀巢在這個領域賣的是增稠劑與營養品，一整套環繞著吞嚥障礙的食品生意。

一家賣增稠劑的公司，去買一家想讓病人不需要增稠劑的公司，聽起來矛盾，商業上卻很合理，因為病人只要還在這個疾病裡，錢就在同一條走廊上流動。

那筆交易後來沒有走完，公開紀錄裡查得到的是英國公司登記處的重大控制人欄位，雀巢 2017 年 9 月登記為重大控制人，持股與表決權都在 25% 到 50% 之間，2024 年 2 月 23 日終止登記，2024 年 5 月底又以僅持股的身分重新登記一次，2025 年 8 月 29 日再度終止，公司同日聲明已無可登記的重大控制人，而第一次終止的日期，距離 Series D 關帳只差一週。

2024 年 3 月 4 日，Phagenesis 宣布完成 4,200 萬美元的 D 輪，EQT Life Sciences 領投、Sectoral 共同領投，新加入的投資人包括 British Patient Capital 與 Northern Gritstone；半年後公司換上新的執行長 Chad Hoskins，來歷是麥肯錫顧問、Abbott 的心衰竭事業部副總、Outset Medical 的商業策略、Axon Therapies 的執行長，一條標準的美國商業化履歷。

前一任執行長在位超過十年，做的是把證據做出來，新任這一位的任務寫在募資新聞稿裡，美國商業化。

雙方都沒有發過任何關於終止收購的聲明，所以雀巢退場這四個字，是我從公司登記的時間軸推出來的，不是公司說法；不過那個形狀很清楚，2016 年談好的併購沒有兌現，2024 年換成創投的錢與一位賣東西的執行長進來，公司從被收編的路徑，重新走回自己商業化的路徑。

指引把它寫進去的那個月，Cochrane 說幾乎沒有效果

2026 年這一年，對這家公司來說有兩張完全相反的成績單。

先看漂亮的那一張，1 月 26 日，美國心臟協會與美國中風協會的急性缺血性中風處置指引首次納入咽部電刺激，給了兩條 Class 2a 的建議，一條寫給有吞嚥障礙的中風病人、一條寫給氣切與呼吸器脫離後的重度病人，措辭都是 can be beneficial。

8 月 27 日，同一個機構十年來第一次改版的成人中風復健與恢復指引線上發表，PES 拿到一條新增的 Class 2b 建議，措辭是 may be considered，用來改善吞嚥功能、增加可耐受的食物質地、降低不良健康結果的風險。

對一家私人醫材公司來說，這是最貴的東西，比任何一輪募資都貴；至於那條 2b 建議背後的證據等級，期刊全文擋在付費牆後面，我目前無法確認。

再看另一張，2026 年 8 月 10 日，也就是復健指引線上發表的前十七天，Cochrane 的吞嚥障礙治療回顧更新到第四版，納入 181 個試驗、11,500 人，是這個領域最權威的一把尺，而這把尺量咽部電刺激，量出來的結果是標準化平均差 −0.15，信賴區間從 −0.46 到 0.16，橫跨零，收到的證據只有 5 個隨機試驗、272 人，證據確定性低，結論用語是可能沒有或幾乎沒有效果。

同一份回顧裡，經皮神經肌肉電刺激那一欄是 20 個試驗、866 人、中確定性，效果量 −0.69。

同一個月，一份指引說可以考慮，一份回顧說幾乎沒差，兩邊看的還是同一批試驗，矛盾嗎？

其實不太矛盾，只是兩套機構在回答不同的問題，Cochrane 問的是在所有終點上、對所有中風後吞嚥障礙病人，這個療法平均能改變多少，指引問的是在特定情境、特定病人身上，臨床醫師可不可以考慮用它，而兩份文件的分級語言也誠實地反映了這一點，2a 是可以有幫助、2b 是可以考慮，都不是應該使用。

而且 Cochrane 自己那份表格裡，PES 唯一拿到中等確定性的終點正好是拔管，而那個終點只有 2 個試驗、98 個人。

我把這段讀了兩次，得到的判斷是，這個療法目前最站得住的位置不是中風後吞嚥障礙的治療，而是氣切病人拔管的加速器，只是它在市場上被談論的方式，一直比這個位置寬很多。

同一台機器，三個管轄區三種寬度

適應症的寬窄，比療效數字更能看出各國監管者心裡的把握程度，美國的 De Novo 寫得最窄，2022 年 9 月核准的適應症限定在中風後重度吞嚥障礙、必須搭配標準吞嚥照護使用、限處方使用，FDA 還為它新開一個產品分類，配了十項特別管制，其中一項是必須隨附訓練課程；歐洲的 CE 最寬，適應症是成人神經性吞嚥障礙，不限病因，2012 年就拿到、2024 年 8 月換發歐盟醫材法規的核准。

英國 NICE 的版本最保守，也最值得台灣參考。

NICE 在 2024 年 1 月的指引裡把病人切成兩半，中風後有氣切的人可以在國民保健署使用，但要在臨床治理、知情同意、稽核或研究的特殊安排下進行，理由寫的是 while more evidence is generated，一邊用、一邊繼續產生證據；至於中風後沒有氣切、以及其他病因的神經性吞嚥障礙，NICE 寫的是需要更多研究，而且只能在經過研究倫理委員會核准的正式研究裡進行。

理由那句話值得逐字讀，NICE 寫的是這些族群的研究並未顯示出相較於安慰劑治療能帶來更好的臨床結果。

歐洲中風組織 2021 年的指引更直接，它對所有神經刺激技術的建議是最好在臨床試驗的情境下執行，而且把這條列為強建議，只有在氣切病人加速拔管那一條，它給的證據品質是高；德國的神經性吞嚥障礙指引則用 sollte 這個中等強度的助動詞，並要求所有神經刺激都只能當語言治療的附加手段。

同一台機器、同一批試驗，在四個管轄區被切出四種寬度，這件事本身就說明證據還沒有硬到可以讓所有人同意。

誰在寫這些論文？

讀完全部資料之後，最讓我停下來的不是療效數字，是作者名單，PHAST-TRAC、STEPS、PHADER 與美國那場提前中止的 PhEED，四個關鍵研究全部由 Phagenesis 出資或贊助，每一份作者列裡都有公司的人；發明人 Hamdy 是公司科學長與股東，歐洲指引的第一作者 Dziewas 是 PHAST-TRAC 的第一作者，並揭露與公司的財務與非財務關係，而 2026 年那份 Cochrane 回顧，兩位作者一位是 STEPS 的主持人、一位是進行中 PhEAST 試驗某個中心的主持人。

這不是醜聞，這是一個小領域的自然形狀。

全世界認真做咽部電刺激的人本來就不多，做得最久、最懂這個題目的人，同時也是最早相信它的人，而最早相信它的人，多半會以某種形式跟唯一做出產品的那家公司有關係，所以要問的不是有沒有關係，而是關係有沒有被寫出來、有沒有被處理。

這裡有一個很好的對照，德國那份指引在正文裡直接寫下，25 位編輯委員中 23 位無利益衝突或僅有低度利益衝突，並且載明有一位協調人就咽部電刺激這個主題主動迴避、不參與制定，而那位協調人正是 PHAST-TRAC 的第一作者。

兩份美國指引的利益衝突附錄我查不到，期刊網站對自動抓取一律擋掉，開放取用資料庫裡也沒有收，所以我沒有辦法逐人核對，這一格只能空著。

一個小領域要維持可信度，靠的不是假裝沒有利益關係，是把迴避寫進正文裡。

給付斷炊的那一天

2026 年這一年，還有第三件事發生在同一條時間軸上，而且沒什麼人談。

美國的醫院要用 Phagenyx，沒有專屬的處置代碼可以申報，走的是一個 2021 年生效的 ICD-10-PCS 新技術碼，真正讓醫院願意用的是新科技附加給付，每一例最多補 3,250 美元，那個數字是公司報給美國聯邦醫療保險與補助服務中心的導管成本 5,000 美元的 65%；這筆附加給付從 2024 會計年度開始給，2026 會計年度還在，預估 294 例、總影響約 95.5 萬美元。

新科技附加給付的規則是最多三年，我把 2027 會計年度的住院給付規則從提案版到最終版整份下載下來，用 Phagenyx、那個處置碼與 pharyngeal electrical 三個關鍵字搜過，結果都是零次命中，意思是從 2026 年 10 月 1 日起，美國醫院每用一次這台機器，那 3,250 美元不會再進來，導管成本要自己吸收在住院診斷關聯群的日額裡。

指引背書在 1 月與 8 月到位，額外給付在 10 月消失，同一年之內，這家公司拿到了臨床上的認可，也失去了經濟上的緩衝。

一定有人會問，少掉那 3,250 美元，醫院真的會因此停用嗎？

短期不一定，長期很難不會，因為醫院端的決策從來不是「這個療法有沒有效」這麼單純，而是「它有沒有效、要花多少、誰付」這三件事一起算，當第三件事變成自己吸收，前兩件事就得更硬才撐得住。

商業模式讓這件事更尖銳，主機賣一次，之後每一個病人都要用掉一根單一病人使用的導管，典型的刮鬍刀與刀片結構，公司收入長在耗材上，而醫院的帳本上，那根刀片現在是純成本。

至於價格，公司從 2016 年到 2026 年的所有新聞稿都不揭露，加拿大的技術評估報告乾脆寫了一句 At present, the pricing information is unavailable，我們唯一知道的數字，是報給美國政府的那 5,000 美元。

一個療程三天，一根導管，五千美元。

這個價格要能成立，靠的不是吞嚥分數進步幾分，是少一次肺炎、早幾天拔管、少住幾天加護病房，而現有最接近這個問題的那份德國成本分析，60 個病人，PES 組平均住院成本 18,127 歐元、假刺激組 22,392 歐元，p 值 0.087，沒有達到統計顯著，差距還是由假刺激組三個超過五萬歐元的極端值撐起來的，作者自己把這篇定調為探索性研究。

省錢的故事很好聽，目前還沒有被證明。

台灣的位置：連前一代都沒有給付碼的地方

把場景搬回台灣，第一個要看的不是這台機器，是死因統計，114 年國人十大死因裡，腦血管疾病 12,425 人排第 4，而肺炎 17,468 人排第 3，比腦血管疾病多了 5,043 人。

中風沒有帶走的人，很多是吞嚥障礙接手的。

這句話有台灣自己的數字撐著，健保資料庫的世代研究顯示，中風合併吞嚥障礙的病人一年內發生吸入性肺炎的風險，比沒有吞嚥障礙的中風病人高出將近四倍，全國性的比較裡，中風病人的吸入性肺炎發生率是每千人年 11.30、對照組只有 1.51，而台灣自己的指引則寫，已經確診嗆入的病人，肺炎的相對風險是 11.56。

再往下看鼻胃管，健保署 2025 年的口徑是，住宿型機構住民約 9.96 萬人，其中 3.72 萬人留置鼻胃管、大約三成；學術這一端，護理之家住民留置鼻胃管的比例是 43%、長照機構的吞嚥障礙盛行率超過六成，不同來源的分母不一樣、數字打架，方向卻一致，台灣是一個鼻胃管非常多的地方，而長期留置鼻胃管的人，主因第一名就是中風，占 44%。

這些管子為什麼拔不掉，臨床上的答案通常不是吞嚥功能永遠回不來，而是沒有人有時間、有人力、有給付去把那條回來的路走完。

2026 年 9 月 1 日，健保署做了一件我認為值得記住的事。

新上路的移除鼻胃管試辦計畫，把住宿型機構住民拔掉鼻胃管這件事第一次寫成一個有價格、有團隊、有品質獎勵的產品，醫療機構協助住民移除鼻胃管給付 8,000 元，機構自己提供至少連續四週的經口進食訓練與營養照護給付 10,000 元，照護團隊開辦獎勵三萬元，同一機構當年度成功移除 2 到 4 位再給 5 萬元、5 到 7 位 5.5 萬元、8 到 10 位 6 萬元。

更關鍵的是收案門檻，舊的 47107B 要求鼻胃管留置滿三個月，新計畫縮短到一個月，而它的錢不是從健保總額出，是從衛福部的長照服務發展基金撥過來，經由健保署按季撥付給醫療機構。

為什麼要大費周章？因為舊的那一條做得很難看，47107B 在 2022 年 6 月上路，原本預估一年可以幫到 1.3 萬人，到 2024 年 3 月只有 649 人達標。

3,000 點的獎勵，換不動一條插了三個月的管子，真正要問的是，為什麼一條管子放到第三個月才有人被獎勵去拔它？

這就是我看這份計畫時最在意的地方，健保願意為拔掉一根管子付到 1.8 萬元，卻沒有為把吞嚥練回來的那些工具付錢，而拔管從來不是一個動作，是四週、八週甚至更久的訓練結果，只獎勵結果、不支付過程，機構願不願意接，要看它手上有沒有人。

支付標準裡查得到的吞嚥治療是 54032C、700 點，2004 年生效到 2026 年沒有調整過；吞嚥檢查 22010C 是 350 點，1995 年生效，31 年沒動；而指引列為標準檢查之一的光纖內視鏡吞嚥檢查，我在支付標準裡找不到對應的代碼。

電刺激那一欄更空，台灣現在沒有咽部電刺激的專屬給付碼，連前一代的表面神經肌肉電刺激也沒有專屬碼，只有一個泛用的肌肉電刺激治療 60 點，以及包裹在復健日額裡、0 點的醫令；台大醫院復健部語言治療技術科的官網上列著 VitalStim 的機器，頁面沒有提費用、也沒有提健保。

答案其實就寫在那個空白裡，實務上走自費，那麼問題就變成，一個連檢查與治療都還沒被好好定價的領域，要怎麼期待它去接住每年新發生的中風病人？

人力的帳同樣難看，114 年底全國執業語言治療師 2,058 人、每萬人口 0.883 人，物理治療師是 9,138 人、每萬人口 3.92，台東 10 人、澎湖 5 人、金門 5 人、連江 0 人，吞嚥治療的主力是語言治療師，而這個職類的總人數不到物理治療師的四分之一。

今年 7 月上路的復健病房試辦計畫也照出同一件事，計畫要求物理治療師、職能治療師、護理、社工、藥師都要專任，語言治療師則寫的是專任或兼任 1 人以上，吞嚥與進食功能被列為核心必要評估工具，語言功能評估只列在選擇性工具，而那個被媒體寫成十家醫院、373 床的計畫，健保署自己的承作名單上，到 8 月中真正生效的只有五家。

回到 Phagenesis 本身，它在台灣目前是一個不存在的選項，我查不到代理商，也查不到哪一家醫院引進過咽部電刺激；食藥署的醫療器材查詢系統要輸入驗證碼、沒辦法用程式查，所以有沒有許可證這一條，我只能寫目前無法確認。

一定有人會問，那台灣要不要引進？

我的看法是，在吞嚥檢查一次 350 點、吞嚥治療一次 700 點、語言治療師每萬人 0.883 位的環境裡，先引進一台五千美元一個療程的機器，順序是反的，該先補的是人與時間，不是設備。

但台灣不是沒有人在看它。

2024 年台灣腦中風學會與台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會合編的中風後吞嚥障礙照護指引，已經有咽部電刺激的專節，正式建議寫的是可考慮合併吞嚥復健訓練使用，等級 COR IIb、LOE B-R，並且把所有神經刺激都定位成輔助治療、不能取代吞嚥復健訓練。

指引裡對證據的描述也很誠實，寫的是臨床試驗數量不多、效果不一，而 2026 年那篇把咽部電刺激與其他刺激技術一起排序的網狀統合分析，第一作者群來自台北醫學大學。

台灣的學界已經在替它排位置，台灣的支付制度還沒有替它留位置，而台灣的病人，仍然插著全世界數一數二多的鼻胃管。

回到那條膠帶貼過的鼻胃管

決定這個療法命運的試驗叫 PhEAST，目標收 638 位中風後依賴鼻胃管的吞嚥障礙病人，英國與奧地利的 45 家醫院已經收了超過 574 人，預計 2026 年 10 月底收案完成，主要指標是第 90 天由中央盲化評估者測的吞嚥障礙嚴重度分數，這是這個領域第一次有一場規模夠大、由公部門研究經費支持的試驗。

但它的設計裡有一個選擇會被後來的人反覆討論，對照組不是假刺激，是不給刺激的標準照護，試驗採開放標籤、只有終點設盲，連最後這一場，也沒辦法完全排除安慰劑與被關注的效應。

如果那份答案是陽性，美國那條在 2026 年 10 月斷掉的附加給付，會不會回來？如果是陰性，兩份 2026 年的指引建議，又會怎麼修？

門診結束前，我通常會做同一件事，請家屬把最近一次的吞嚥評估紀錄找出來，看那幾行字有沒有在動，有在動的就繼續練，沒在動的，我會開始談胃造口。

坦白說，在台灣的現實條件下，真正決定那條管子能不能拔掉的，從來不是有沒有一台新機器，是有沒有人有時間陪病人練、是語言治療師夠不夠、是那筆錢有沒有被算進任何一張帳單裡。

Phagenesis 花了十九年，把 1998 年那篇論文裡的十分鐘做成一支可以在床邊插進去的管子，拿到兩份指引的背書，也在同一年被最權威的實證回顧打了一記，還被自己國家的付費制度收回了緩衝；而它最誠實的位置，可能就是它現在唯一站得住的那一個，幫一小群卡在氣切上的病人，早一點把管子拔掉。

台灣的問題比那個位置更前面一點，我們還沒走到要不要買這台機器，我們卡在一張 700 點、二十二年沒有調過的吞嚥治療給付，和一個每萬人 0.883 位語言治療師的國家。

那位女兒下次再問我，這條管子什麼時候可以拔，我大概還是會說再看看。

只是我心裡清楚，再看看這三個字裡，有多少是病人的生理，有多少是這個制度目前的極限。

📒 Compiled by — 台中慈濟醫院復健科陳佳菁醫師 Sigrid Chen, PM&R Physician at Taichung Tzu Chi Hospital, Taiwan; Former Medical Consultant at ASUS Intelligent Cloud Services.