坐骨神經痛：被分到手術組的人裡，有一半在等待期間就好到不用開了

先看好消息與壞消息

好消息：急性坐骨神經痛的病程是順利的，大部分的疼痛與失能會在幾週內緩解。多數情況下預後是好的。

壞消息：仍有多達 30% 的人，疼痛會持續至少一年。

這兩件事要一起看。它讓「再等等看」在前幾週是合理的，但也說明為什麼拖太久之後就不該只是繼續等。

為什麼會痛：壓迫，還是發炎

以前對椎間盤突出造成坐骨神經痛的主要解釋是壓迫。

但在過去十年，發炎的假說逐漸變得重要，而且目前看來是佔上風的。

這件事會直接影響治療的選擇——如果主要問題是發炎而不只是被壓到，那麼止痛與抗發炎的藥物就有其角色，而不是只能等它「壓迫解除」。

（順帶一提，曾經有人試過用抗腫瘤壞死因子的藥物來治療坐骨神經痛，因為突出的椎間盤裡確實會產生這類發炎因子。但結果是：它既沒有明顯緩解下背與腿的疼痛，也沒有提高整體滿意或回到工作的比例。）

抬腿測試在測什麼，以及它的極限

直腿抬高測試如果重現了你的疼痛，代表神經根處於易激惹的狀態——可能是發炎、張力、壓迫，或以上的組合。

更具體的型態是：在抬到 70 度以下就出現膝蓋以下的疼痛，把腳踝往上翹會更痛、往下壓或把腿向外轉會緩解，指向 L5 或 S1 神經根因椎間盤突出而受到張力。

但這個測試的性質要知道：敏感度約 91%，特異度只有 26%。白話說就是——它很少漏掉，但陽性不太能證明什麼。

所以判斷不會只靠它。如果你有典型的單側放射痛，加上一個以上顯示神經根張力或神經學缺損的檢查陽性，那診斷就站得住腳了。

什麼時候該照影像

不是一有坐骨神經痛就要照。照影像的時機有三種：

一、檢查結果會改變接下來的處理方式；

二、懷疑背後不是椎間盤突出，而是感染或惡性腫瘤這類問題；

三、症狀嚴重、而且保守治療 6 到 8 週之後仍然沒有反應。

如果你的情況不屬於這三種，先不照不是省錢，是因為照了不會改變我們要做的事。

藥物的實際證據，一項一項講

非類固醇消炎止痛藥（NSAID）：有一些療效的證據。短期臥床休息也有證據支持——注意是短期。

類固醇：對於急性坐骨神經痛，在立即的時間點上，統合資料顯示對腿痛沒有效果（中等品質證據）；但在短期則顯示有顯著效果（中等品質證據）。所以有中等品質的支持，可以用它在短期緩解疼痛。

抗癲癇藥：證據品質低到非常低。慢性坐骨神經痛的病人使用抗癲癇藥，在立即的時間點對失能與腿痛、背痛都沒有比安慰劑好；但另一項試驗顯示 gabapentin 在短期有顯著的整體止痛效果。

鴉片類止痛藥與抗憂鬱藥：一項交叉試驗比較了緩釋嗎啡、nortriptyline、兩者合併與安慰劑，結果是三種都沒有比安慰劑顯著有效。

還有一件很重要的事：徒手治療與整脊、各種物理治療、長期臥床與類固醇，至今並沒有真正的證據，卻被廣泛使用。我不會因此完全不用，但你有權知道它們的實證基礎在哪裡。

關於手術，三個你該先知道的事實

第一，手術能改善腿痛，但對下背痛沒有效果。如果你最困擾的是背痛而不是腿痛，手術大概不會給你想要的東西。

第二，SPORT 這個大型試驗告訴我們什麼。2006 年這項研究收了 1244 位病人比較手術與藥物治療。在隨機分派的那一組裡，前三個月內，被分到藥物組的人有 30% 跑去開刀了；而被分到手術組的人有 50% 改善到根本沒有開。八年追蹤的結論是：經過仔細篩選的病人接受手術，改善幅度大於非手術治療，而兩組在八年內的結果都沒有什麼退步。

Cochrane 的回顧則指出：對仔細篩選的病人，手術能比保守治療更快緩解急性發作，但對這個椎間盤疾病終其一生的自然病程是好是壞，仍然不清楚。

第三，手術比較適合誰。結論是：疼痛無法控制、或神經學症狀持續惡化的那一部分病人。至於症狀較輕的人，手術與藥物／介入治療在短期與長期看起來都有效。

另外，馬尾症候群是立即手術的絕對適應症，沒有討論空間。

什麼時候要提早回來

大小便失禁或解不出來、會陰部與屁股周圍感覺麻掉、兩腿同時無力——這是馬尾症候群，立刻掛急診，這是要馬上開刀的狀況。

單側腿部無力在幾天內明顯變差（例如腳掌翹不起來、走路會拖），請提早回診。

背痛合併發燒、體重莫名下降、有癌症病史、或夜間痛持續惡化到無法入睡，要提早回來排除感染與腫瘤。

另外，如果保守治療做了 6 到 8 週、症狀嚴重而且沒有改善，那正是該回來討論影像與下一步的時間點。