用進廢退，是需要被重新檢驗的常識｜Scholar Rock 與復健醫學的下一個典範

一位 63 歲的女性八個月瘦了 14 公斤，指數全部漂亮，卻從馬桶上站不起來。同一時間，一支叫 apitegromab 的抗體讓 188 位脊髓性肌肉萎縮症的孩子在運動功能上多跨了一步。兩件事背後是同一個分子，Scholar Rock 押注肌肉流失不是老化的自然結果，而是一個可以被關掉的開關；它的第三期試驗達標了，第二期的減重試驗也保住了 1.9 公斤淨體重，但手持式肌力計與坐到站測試沒有測出差別。

一位 63 歲的女性坐在診間裡，她八個月前開始每週注射一次腸泌素類的減重針劑，體重從 76 公斤降到 62 公斤，身體質量指數（BMI）從 31 掉到 26、糖化血色素從 6.4% 回到 5.6%，家醫科醫師很滿意、女兒也很滿意，全家人都覺得她這半年做對了一件大事；她來復健科的理由跟體重無關，她說最近半年上完廁所要扶著扶手才站得起來，晚上起來上廁所會扶著牆走，上個月在浴室滑了一次，還好只是坐倒。請她做五次坐到站測試，正常人應該在 12 秒內完成，她花了 19 秒，中間停了兩次；單腳站立測試撐不到 3 秒。教科書告訴我們，減重可以減輕膝關節的負荷、改善胰島素阻抗、降低心血管事件，也降低失能的風險，這些話每一句都有紮實的證據支持。

同一種蛋白質，在另一群人身上被推往完全相反的方向；2025 年 9 月，一項名為 SAPPHIRE 的第三期臨床試驗結果發表在《The Lancet Neurology》，受試者是 188 位 2 到 21 歲的脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，SMA）病人，他們全都已經在使用針對存活運動神經元基因的標準治療，也就是 nusinersen 或 risdiplam，試驗要問的是，在這個基礎上再加一支叫做 apitegromab 的抗體，會不會有額外的好處。52 週之後，接受 apitegromab 的病人裡有 30.4% 在漢默史密斯功能性運動量表擴充版（Hammersmith Functional Motor Scale Expanded，HFMSE）上進步了至少 3 分，安慰劑組是 12.5%，而 3 分在這個量表上的意義，大致相當於一個孩子多學會了兩個他原本做不到的動作。這支抗體做的事情只有一件，它擋住肌肉生長抑制素（Myostatin）的活化。

把這兩個畫面擺在一起，會浮現一個關於未來 20 年、而且直接打在復健醫學臉上的結構性提問：如果肌肉的流失可以被一支抗體擋下來，那麼我們長期以來把肌肉當成減重的附帶損害、把肌少症當成老化的自然結果、把臥床後的萎縮當成用進廢退的必然，這一整套臨床常識，還站得住嗎？在談 Scholar Rock 這家公司之前，先把鏡頭拉遠，看清楚為什麼現在肌肉這個我們最熟悉的組織，突然變成一個可以被藥物直接處理的標的？

肌肉不是自己塌掉的、是被拆掉的

復健科對肌肉流失的整套解釋，幾乎都建立在一個叫做用進廢退的直覺上，中風後患側的手臂不動，三個月後量起來比健側細了兩公分；髖部骨折的老人家躺了三週，出院時連翻身都要人幫忙；加護病房裡的病人插管打鎮靜劑，一週就掉了相當可觀的肌肉橫截面積。這些現象我們都相當熟悉，處理方式也很一致，開運動處方、給阻力訓練、補充蛋白質、早期下床，能做的就是把「用」這一端拉回來，期待「廢」那一端自然就退場。這套邏輯救回了很多功能，也是整個復健醫學堅實的部分，但它有一個隱含的假設，就是肌肉的流失是一種被動的、缺乏刺激之後的自然衰減，像一棟沒人住的房子慢慢塌掉。

這個假設從分子的層面看，其實沒有那麼被動，骨骼肌裡有一整套主動限制肌肉生長、並且主動促進蛋白質分解的訊號系統，而 myostatin 是這套系統裡最出名的一個分子，它屬於轉化生長因子 β（Transforming Growth Factor β，TGF-β）超級家族，1997 年被發現時，最直觀的證據來自那些天生缺乏 myostatin 的動物，比利時藍牛的肌肉量大到牠自己走路都吃力，而後來在人身上也找到了對應的個案。換句話說，身體不是因為疏於維護才讓肌肉掉下去，它是拿著一把剪刀，在主動、有節制地修剪自己的肌肉量，而這把剪刀是有開關的。

這個區分聽起來很像文字遊戲，實際上卻決定了兩種完全不同的介入哲學。如果肌肉流失是被動衰減，我們能做的就是持續給予刺激，運動是唯一的解方，而所有做不動、不肯做、或者做了也追不上流失速度的病人，我們就只能陪著他往下掉；如果肌肉流失有一部分來自一個主動的訊號，那麼理論上就存在一個可以被藥物關掉的開關，而那些最做不動的病人，反而可能是這條路最大的受益者。其實這件事對復健科來說有點刺耳，因為它等於在說，我們熟練了幾十年的運動處方，處理的可能只是這個問題的一半。

真正讓這個念頭從理論走向產品的，第一件是抗體工程的成熟，要精準辨識一個蛋白質的特定構型、而不去碰它結構相近的家族成員，在二十年前是很難穩定做到的事；第二件是身體組成的量測變得便宜且普及，雙能量 X 光吸收儀（Dual-Energy X-Ray Absorptiometry，DEXA）本來主要用來看骨密度，現在成為臨床試驗裡評估淨體重的標準工具，沒有可靠的量尺就沒有可驗證的療效；第三件則完全來自體制外，腸泌素類減重藥的普及在幾年之內製造出一個規模龐大、而且在門診裡看得見的族群，他們體重下降、代謝指標改善，卻同時流失肌肉，這個族群的出現，把原本只存在於罕見疾病領域的問題，推到了所有科別的面前。

從一顆中國賞石開始的公司

這家公司的名字，來自中國文人書桌上的一塊石頭。Timothy Springer 是哈佛醫學院的 Latham Family 講座教授，長年收藏中國、韓國與日本的賞石，也就是那種被水與時間侵蝕出孔洞與皺褶、被文人擺在案頭端詳幾百年的天然石塊，他把自己創辦的一家生技公司命名為 Scholar Rock，取的正是這個意思。這個命名放在今天回頭看很有意思，因為賞石的價值不在於它被雕刻成什麼，而在於自然本來就把它做成了那個樣子，人要做的只是看懂。

Springer 在免疫學上的地位不需要靠這家公司來證明，他發現了免疫系統的第一個細胞黏附分子、釐清整合素家族裡 LFA-1 與 Mac-1 之間的關係，並且提出白血球離開血管、進入組織的三步驟模型，這套模型後來寫進了每一本免疫學教科書。他的創業紀錄同樣完整，1993 年創辦 LeukoSite，1998 年上市，1999 年以 6.35 億美元賣給 Millennium；2010 年他拿出大約 500 萬美元，成為 Moderna 的創始投資人之一，持股約 3% 到 3.5%，Forbes 後來據此估算他的身價達到 10 億美元。一個把細胞黏附分子研究了一輩子的人，在六十幾歲時因為一家 mRNA 公司變成億萬富翁，這件事本身就很有 21 世紀生技產業的味道。

但真正值得注意的不是他賺了多少，而是他一貫的下注邏輯，Scholar Rock 由 Springer 與波士頓兒童醫院、哈佛醫學院的 Leonard Zon 共同創辦，技術核心從第一天起就不是「中和一個已經在作用的生長因子」，而是「阻止一個生長因子被活化」。這兩件事聽起來很接近，在藥物設計上卻是完全不同的難度與完全不同的副作用輪廓，而後面會看到，這個選擇幾乎決定了這家公司往後十幾年所有的成敗。

真正的敵人，不是體重

回到診間那位 63 歲的女性，如果只看數字，她這八個月做得非常成功，14 公斤、五個 BMI 單位、糖化血色素回到正常範圍，任何一份減重門診的成效報告拿到這組數字都會很好看。但對她接下來的十年來說，真正有決定性的不是這些數字，而是她能不能自己從馬桶上站起來、在半夜不扶牆走到廁所、以及下一次在浴室滑倒的時候是坐倒還是髖部著地。坦白說，這其實是外行人的直覺與臨床工作者的直覺分岔得厲害的地方之一，一般人聽到減重成功會替她高興，而我們看到的是一個跌倒風險可能正在上升的人。

問題在於，減重當中究竟流失了多少肌肉，這件事到今天都還沒有明確的共識。常被引用的數字是總減重的 25% 到 40% 來自淨體重，但文獻的估計範圍其實從 15% 到 60% 都有，取決於藥物種類、族群年齡、蛋白質攝取與活動量，也有分析認為約 75% 的減重來自脂肪、比例並不特別令人擔憂。這個分歧本身就很說明問題，我們連「掉了多少」都還在吵，就更難談「掉了會怎樣」；而在老年族群身上，這個不確定性的代價是不對稱的，65 歲以上的人本來肌肉量就低、對蛋白質的合成反應變差、骨密度也在下降，同樣比例的流失，落在 40 歲的人身上是體態的改變，落在 75 歲的人身上可能就是能不能繼續一個人住的差別。

更關鍵的是，監管機關目前並不站在擔心的那一邊，美國食品藥物管理局（FDA）在 2025 年 1 月發布的減重藥物開發指引草案裡，雖然建議廠商測量身體組成，但明確表示並不認為典型的淨體重流失屬於有害，理由是減重過程中脂肪通常佔了 60% 到 90%。這句話等於告訴整個產業，肌肉不是一個需要被保護的療效終點，任何一家想靠「保住肌肉」建立產品價值的公司，都必須先面對這個現實，它要說服的不只是醫師和病人，還有一個目前並不認為這裡有問題的監管體系。

擋在活化的那一步，而不是擋在作用的那一步

要理解 Scholar Rock 在做什麼，得先理解 myostatin 是怎麼運作的，而這件事最違反直覺的地方在於，myostatin 並不是一被製造出來就有活性；肌肉細胞合成的是一個叫做 promyostatin 的前驅物，這個前驅物先被切一刀，形成所謂的潛伏型複合體（Latent Myostatin），在這個狀態下，具有活性的那一段被自己的前段胜肽緊緊包住，像一顆已經組裝好、但插銷還插著的手榴彈，它就這樣大量存在於肌肉的細胞外基質裡，隨時待命卻不作用。真正讓它作用的，是另一群叫做 Tolloid 的蛋白酶，這群酶會把包在外面的前段胜肽再切一刀，插銷一拔，具活性的 myostatin 才釋放出來，去結合肌肉細胞表面的第二型活化素受體（Activin Receptor Type II，ActRII），啟動下游訊號，抑制蛋白質合成、促進蛋白質分解。

關鍵的洞見就在這裡：這個活化的步驟，也就是 Tolloid 切那一刀，是整條路徑的速率決定步驟。肌肉裡不缺 myostatin 的庫存，缺的是把它從庫存變成武器的那個動作；傳統的做法是等武器出膛之後再去攔截，也就是用抗體去中和已經活化的 myostatin，或者更粗暴一點，直接把接收訊號的受體堵起來。Scholar Rock 選的是第三條路，apitegromab 這支抗體，結合的對象是 promyostatin 與潛伏型 myostatin，也就是那顆還沒拔插銷的手榴彈，它抱住前驅物，讓 Tolloid 沒辦法下刀，於是活性 myostatin 從來就沒有被釋放出來。

這個設計的優雅之處，在於它天生帶有組織選擇性，潛伏型的 myostatin 大量堆積在骨骼肌裡，而不是均勻分布在全身，所以一支只認得前驅物的抗體，它的作用地點會被前驅物的分布自動限定在肌肉，這不是靠劑量調控出來的選擇性，而是靠標的本身的解剖分布得到的選擇性。相對地，如果攔截的是已經釋放出來、可以在體液裡跑的活性分子，或者堵的是廣泛表現在許多組織上的受體，作用範圍就會大得多。

真正困難的工程問題是專一性，TGF-β 超級家族有幾十個成員，彼此的結構相當接近，而它們各自負責的生理功能天差地遠，一支抗體如果認錯對象，副作用會從很難預測的地方冒出來。Scholar Rock 的解法是在 promyostatin 上找一段與家族其他成員序列差異最大的區域作為抗原決定位（Epitope），也就是說，它辨識的不是 myostatin 那段人人相似的活性核心，而是它獨有的、還沒被切掉的那截前段。這件事在概念上不難懂，難的是要在結構生物學的層次上真的找到那段序列、並且做出一支只認它的抗體，而這正好是 Springer 一輩子在做的事，他的整個學術生涯都在研究蛋白質如何透過構型改變來開關功能，Scholar Rock 只是把這套方法論從免疫學搬到了肌肉。

值得一提的是，這條路線本身也在演化，apitegromab 是靜脈注射的抗體，對 SMA 這種需要長期規律回診的罕見疾病族群還算可行，但如果目標是幾千萬人的減重族群，每個月到醫院打點滴顯然不切實際。公司後來開發了 SRK-439，一支專為心血管代謝疾病設計、可以皮下注射的次世代選擇性 myostatin 抑制劑，在動物實驗裡，SRK-439 用 1 mg/kg 就達到抗 ActRII 抗體在 20 mg/kg 才有的維持淨體重效果；同時 apitegromab 自己的皮下劑型也完成了第一期試驗，生體可用率良好，藥效動力學表現與靜脈注射相當。這些都還是早期資料，但方向很清楚，這家公司知道劑型會決定市場的天花板。

選擇性為什麼重要，看它一起擋掉了什麼

要看懂這個賽道為什麼會分裂成好幾條路線，最快的方式是看競爭者選了哪個位置下手。bimagrumab 是一支抗 ActRIIB 的抗體，它不理會 myostatin 在哪個狀態，直接把接收訊號的受體堵起來，這個做法的好處非常明顯，力道大、效果快，臨床上確實看到脂肪大幅減少、淨體重同時增加，但代價是這個受體並不是 myostatin 專用的，activins 與 GDF11 這些結構相近的配體，也都透過同一個受體傳遞訊號，而它們各自管的事情從發育、纖維化到造血都有，一起被擋掉之後會發生什麼，很難單從肌肉的角度預測。

Regeneron 走的是第三條路，trevogrumab 中和的是已經活化的 myostatin，位置介於前兩者之間，它在第二期 COURAGE 試驗裡的表現值得細看，完整的 26 週結果顯示，semaglutide 造成的減重當中有 33% 來自淨體重流失，加上 trevogrumab 可以防止其中大約一半；具體來說，單用 semaglutide 的淨體重減少 6.5%，併用 trevogrumab 200 mg 的組別是 3.3%，400 mg 的組別是 3.8%。數字是漂亮的，但耐受性的代價也一起出現，單用 semaglutide 因不良事件停藥的比例是 4.6%，併用 trevogrumab 400 mg 的組別升到 10.6%，而該組有 9.3% 的人出現肌肉痙攣；如果再加上第三支抗體 garetosmab 做三合一組合，因耐受性問題而停藥的比例明顯更高。

把這三條路擺在一起看，會發現它們其實是在同一個光譜上選擇不同的取捨點。堵受體的力道最大、專一性最低；中和活性分子居中；擋在活化之前的力道最溫和，但理論上最乾淨。Scholar Rock 押的是最右邊那一端，賭的是在一個「不是治療致命疾病、而是改善治療品質」的場景裡，安全性的優先順序會高過效果的強度。這個賭注是否正確，目前還沒有臨床試驗可以回答，動物實驗裡 SRK-439 對上抗 ActRII 抗體的比較雖然漂亮，但那是公司自己做的 Pre-Clinical 資料，不能直接外推到人身上。

SAPPHIRE，一場達標但高劑量落空的三期試驗

先看這家公司證據最扎實的地方，SMA 是一種因為存活運動神經元基因缺損、導致脊髓前角運動神經元退化的遺傳疾病，過去十年這個領域出現了三種改變命運的藥，脊髓腔內注射的 nusinersen、口服的 risdiplam，以及一次性的基因治療 onasemnogene abeparvovec，它們的共同點是都在處理上游的基因問題，讓運動神經元不要繼續死掉。但臨床上很快就浮現一個新的處境，這些孩子活下來、神經元保住了，運動功能卻停在一個高原上不再進步，因為他們在接受治療之前，肌肉已經萎縮了好幾年，apitegromab 要處理的正是這一段，它不管上游的神經元，只管下游那塊已經被拆掉的肌肉。

這個定位在藥物開發上很聰明、也很危險，聰明的地方在於它不與現有的三種藥競爭，而是加在它們之上，市場是相加而不是相減；危險的地方在於，它必須證明在標準治療已經發揮作用之後，還能再擠出額外的、統計上站得住的好處，這是所有附加療法最難的一關。第二期的 TOPAZ 試驗收了 58 位 2 到 21 歲的第二型與第三型 SMA 病人，每四週靜脈注射一次、為期 12 個月，分成三個世代。結果看起來相當好，運動功能改善、安全性良好，但 TOPAZ 是一個 Open-Label、沒有對照組的試驗，樣本數只有 58 人，需要更大的族群與更長的時間才能確認治療效果。一個沒有對照組的正向結果，在 SMA 這種本來就在接受有效治療、且自然病程存在個別差異的族群裡，能承載的推論非常有限。

真正的考驗是第三期的 SAPPHIRE，這個試驗為期 52 週，收了 188 位 2 到 21 歲、正在使用 nusinersen 或 risdiplam 的病人，主要療效指標是 HFMSE 自 Baseline 的變化。結果是達標的，2 到 12 歲族群的平均組間差異為 1.8 分，P 值 0.019，資料發表於《The Lancet Neurology》2025 年 9 月，安全性方面不良事件與疾病本身及 SMN 治療一致，沒有人因為不良事件退出試驗。就結論而言，這是這個領域第一個證明「針對肌肉的治療能在標準治療之上再加分」的第三期試驗，份量不輕。

但把劑量拆開來看，形狀就沒那麼好看了。20 mg/kg 組的組間差異只有 1.4 分，P 值 0.11，沒有達到統計顯著；而那個 1.8 分是把 10 mg/kg 與 20 mg/kg 兩組合在一起（n = 106）對上安慰劑（n = 50）算出來的，兩個劑量組人數相當，回推起來 10 mg/kg 組的差異大約落在 2.2 分，也就是說撐起這個試驗的其實是低劑量那一組；公司在新聞稿裡並沒有單獨列出低劑量組的組間差異與 P 值，2.2 分是從公開的兩個數字推回去的，不是官方數字。高劑量的表現不如低劑量，這在藥理學上不是一個令人安心的形狀，因為我們預期的是劑量與效果之間有某種線性的關係，當高劑量反而落空時，可能的解釋有好幾種，包括樣本量在分層之後不足、標的在低劑量就已經飽和、或者純粹是隨機變異，公司傾向於前兩者，但坦白說，光憑目前公開的資料無法確認是哪一種。

還有一個更根本的問題，是 1.8 分到底代表什麼？HFMSE 的滿分是 66 分，而針對晚發型 SMA，也就是第二型與第三型的研究指出，這個量表的最小臨床重要差異（MCID）大約落在 3 到 4 分，一般認為 3 分的變化代表病人多會了至少兩項動作。SAPPHIRE 的平均組間差異 1.8 分，低於這個常被引用的門檻，公司在論述臨床意義時主要靠的是反應者分析，也就是前面提到的 30.4% 對 12.5% 達到 3 分以上、19.6% 對 6.3% 達到 4 分以上，這個角度是合理的，因為平均值會被大量沒有反應的人稀釋，而真正有臨床意義的是那些跨過門檻的人；但反應者分析的門檻是事後定義的，它的說服力終究不如主要療效指標本身就超過 MCID。

保住了 1.9 公斤，然後呢？

現在來看那個把這家公司推到所有人視野裡的試驗，EMBRAZE 是一項隨機、雙盲、有安慰劑對照的第二期試驗，收了 102 位過重或肥胖的成人，以 1 比 1 隨機分配到 apitegromab 10 mg/kg 每四週一次併用 tirzepatide，或安慰劑併用 tirzepatide，治療 24 週，收案期間是 2024 年 6 月到 9 月，結果發表在《Nature Medicine》。單從設計看，這是一個規規矩矩的試驗，有隨機、雙盲、安慰劑對照，比 TOPAZ 那種開放標籤的設計扎實得多。

主要療效指標的結果也很硬，第 24 週時，apitegromab 組比安慰劑組多保住 1.9 公斤的淨體重，95% 信賴區間 1.2 到 2.7，P 值 0.0014，換算下來相當於保留了 54.9% 原本會流失的淨體重。更漂亮的是總減重沒有被犧牲，兩組分別是 11.2 與 12.5 公斤，差異不大，但減下來的東西組成完全不同：安慰劑組的減重有 30.2% 來自淨體重，apitegromab 組只有 14.6%；反過來說，脂肪佔減重的比例從 69.5% 提高到 85.3%。安全性方面兩組相近，不良事件發生率 76% 對 71%，嚴重不良事件各 2%，多數是輕度腸胃道症狀且在持續治療下緩解。如果只讀到這裡，這是一個近乎完美的概念驗證。

這個試驗同時在第 24 週與第 32 週用手持式肌力計與坐到站測試（Chair Sit-To-Stand Test）評估了身體功能，而兩組之間沒有觀察到明顯的差異。對一個復健科醫師來說，它比前面所有的數字加起來都重要，我們保住了 1.9 公斤的淨體重，但在能夠直接量到「這個人有沒有變得比較有力、能不能比較快地從椅子上站起來」的兩個指標上，看不出差別。這正是在診間面對那位 63 歲女性時真正想知道的事，她需要的不是 DEXA 報告上多出來的 1.9 公斤，她需要的是坐到站從 19 秒變成 14 秒。這兩件事之間有沒有因果關係，理論上應該有，但這個試驗沒有證明它。

要公平地說，這個結果並不奇怪，也不能被解讀成藥物無效。24 週對肌力訓練的適應來說是一段不算長的時間，收案的是體重過重、但功能上大致健康的中年人，他們的坐到站本來就在正常範圍，天花板效應會讓任何改善都很難被測出來；如果換成的是一群本來就快站不起來的衰弱老人，結果可能完全不同。研究團隊自己也列出了限制：樣本數小、受試者以女性為主、排除了糖尿病與明顯心血管代謝異常的人、DEXA 無法區分淨體重裡的不同組成、身體活動量也沒有被客觀監測。此外，整個試驗設計並未納入生活品質指標，而淨體重的保留究竟能不能轉化為功能與生活品質的改善，需要進一步的研究來回答。目前這個賽道全部的臨床價值主張都建立在「保住肌肉量等於保住功能」這個推論上，而這個推論在人身上還沒有被任何一個試驗直接證實。我們可能是對的，卻也有可能只是在測量一個影子。

一封與藥本身完全無關的完整回覆函

如果 apitegromab 的故事只有科學，它現在應該已經在市場上了。2025 年 9 月，FDA 對 apitegromab 的生物製劑許可申請（Biologics License Application，BLA）發出完整回覆函（Complete Response Letter，CRL），也就是不予核准。但這封信的內容沒有對 apitegromab 的安全性或療效提出任何疑慮，問題完全來自一座第三方充填封裝廠的例行查核所發現的缺失，而且那些缺失並非針對 apitegromab 這個產品。換句話說，藥沒有問題，資料沒有問題，是裝藥的那條產線出了問題。

那座工廠是位於美國印第安納州 Bloomington 的 Catalent Indiana，而這裡就是整個故事最難不去多看兩眼的地方：2024 年 12 月 18 日，Novo Holdings 以約 165 億美元完成對 Catalent 的收購，交易完成後不久，Novo Nordisk 隨即以 110 億美元從 Novo Holdings 手上買下 Catalent 位於義大利 Anagni、美國 Bloomington 與比利時 Brussels 的三座充填封裝廠，三廠合計員工超過 3,000 人。Catalent 自己也發布聲明澄清，Bloomington 廠自 2024 年 12 月起已不屬於 Catalent 的生產體系，由 Novo Nordisk 完全持有並營運。

於是我們得到這樣一個局面：一家正在證明腸泌素類減重藥會讓人流失肌肉、並且想把這件事變成一門生意的公司，它治療罕見疾病的那支藥，被全世界最大的腸泌素類減重藥製造商所擁有的工廠，卡了整整一年。這裡面沒有任何陰謀，充填封裝是高度集中的產業，全世界能做這件事的廠本來就沒幾家，撞在一起是機率問題不是意志問題，Novo Nordisk 也沒有任何理由去卡一家小公司的罕病藥。但這個巧合說明了生技產業的關鍵瓶頸經常不在科學，而在那些沒有人想寫進募資簡報裡的地方，例如一條產線的無菌紀錄。

2026 年 3 月 3 日與 FDA 舉行 C 類會議（Type C Meeting）之後，公司在重新遞交的 BLA 裡納入了第二座位於美國境內的充填封裝廠，BLA 本身的變更範圍有限，主要是標準的安全性更新；FDA 已經受理，新的處方藥使用者付費法案（Prescription Drug User Fee Act，PDUFA）行動日期訂在 2026 年 9 月 30 日，第二座工廠預計在 2026 年第三季初具備商業供貨能力，而歐洲那邊，EMA 已經受理上市許可申請（Marketing Authorisation Application，MAA），公司預期 2026 年中取得決定、下半年在歐洲上市。

從 Alexion 來的那批人

看一家生技公司什麼時候換掉什麼樣的人，經常比讀它的新聞稿更能知道它自己覺得走到了哪裡。2025 年 4 月 28 日，David L. Hallal 從董事長的位置走下、出任執行長，接替 Jay Backstrom；Hallal 自 2017 年起就是 Scholar Rock 的董事長，而在那之前，他在 Alexion 待了超過十年，先後做過商務長、營運長與執行長，一手把那家公司的營運平台鋪到 50 個國家，而 Alexion 正是罕見疾病藥物商業化這件事最經典的教科書案例，它證明了一支病人數以千計、定價以年計數十萬美元的藥，可以撐起一家市值數百億美元的公司。

同一天宣布的還有三位主管，Akshay Vaishnaw 出任研發總裁，他此前是 Alnylam 的研發總裁，而 Alnylam 是把 RNA 干擾從諾貝爾獎的概念做成一整條商業產品線的公司；R. Keith Woods 出任營運長，來自 argenx，那是近年罕病自體免疫領域上市執行做得最漂亮的公司之一；Vikas Sinha 出任財務長，此前是 Alexion 與 ElevateBio 的財務長。這四個人不是一支要去解決科學問題的隊伍，研發總裁以外的三個位置是要把一支藥賣出去、賣到全世界、並且撐住定價。

一家公司在什麼時間點換上這種班底，通常說明它內部已經認定，科學的不確定性收斂得差不多了，接下來的勝負在別的地方，在給付、通路、供應鏈、能不能讓一個從沒聽過 myostatin 的保險審查員理解為什麼要多付這筆錢。而從後來的發展看，這個判斷有一半是對的，因為真正絆住他們的，確實不是科學；但也有一半是錯的，因為絆住他們的也不是給付，而是一條產線。

一家零營收、行政費用卻快追上研發費用的公司

翻開 2026 年第一季的財報，截至 2026 年 3 月 31 日，公司握有現金、約當現金與有價證券合計 4.799 億美元，單季淨損 1.055 億美元，營收為零，每股虧損 0.83 美元，較 2025 年同期的 0.67 美元擴大了 23.9%。對一家臨床階段的生技公司來說，虧損擴大本身不是壞消息，關鍵要看錢花在哪裡，而拆開來看，研發費用是 5,180 萬美元，一般及行政費用是 5,020 萬美元，兩者幾乎等量，這個比例對一家還沒有任何產品上市、也還沒有任何營收的公司來說並不尋常，一般臨床階段公司的研發費用會顯著高過行政費用，通常是兩倍到三倍；當行政費用追上研發費用，最合理的解讀是商業組織正在建置，業務團隊、市場准入團隊、醫療事務團隊這些為了上市而存在的職能，全都記在這一欄裡。

資金的調度也是同一個方向，同一季裡，公司動用了既有債務融資的 1 億美元，並透過在市場增資（At-The-Market，ATM）取得淨額 9,800 萬美元，另外還有兩張尚未打出的牌，一是在 FDA 核准後可以再動用的 1.5 億美元選擇權，二是規劃將優先審查券（Priority Review Voucher，PRV）變現，那是一種可以買賣的資產，讓持有者把另一支藥的審查時間縮短，過去幾年的成交價大致落在一億美元上下的量級。把這些加起來，可以看出一家公司正在把所有的籌碼，一格一格推向 2026 年 9 月 30 日那一天。

其實這也解釋了為什麼那封 CRL 的殺傷力這麼大，對一家有營收的公司來說，晚一年上市是延後認列的收入；對一家零營收、每季燒掉一億美元、而且已經把商業團隊招募到位的公司來說，晚一年上市意味著多燒掉四億美元，同時養著一支沒有藥可以賣的業務隊伍，這就是為什麼那條產線的無菌紀錄，會變成一家生技公司財報上最貴的一行字。

該思量的幾件事

第一件、也是我最在意的一件，肌肉量不等於肌肉功能，而目前整個賽道的價值主張都架在這個等號上。EMBRAZE 自己測了手持式肌力計與坐到站，兩組沒有差別，公司可以合理地說 24 週太短、族群功能太好、天花板效應太強，這些辯護我都同意，但辯護不等於證據，在有一個試驗真的證明「保住的肌肉會轉化成走得比較穩、跌得比較少、住得比較久」之前，這條路上所有的商業推估都建立在一個尚未驗證的推論上。

第二件，劑量與效果的關係不明確，SAPPHIRE 裡 20 mg/kg 組的 1.4 分沒有達到統計顯著，而從整體 1.8 分回推，10 mg/kg 組大約是 2.2 分，這種高劑量輸給低劑量的形狀，最良性的解釋是標的在低劑量就已飽和、再加量沒有意義，最不利的解釋是整體效果量本來就在統計雜訊的邊緣，分層之後才顯現出來。目前無法確認是哪一種，而這件事在 FDA 的審查裡不會被忽略。

第三件，同行的退場訊號。禮來（Eli Lilly）在 2023 年以最高 19 億美元收購 Versanis Bio 取得 bimagrumab，那是一筆非常認真的下注，而在 2025 年 9 月 25 日，禮來終止了 bimagrumab 併用 tirzepatide 用於肥胖合併第二型糖尿病的第二期試驗，那項試驗原本預計收 180 人、2026 年底完成，公司給的理由是策略性資源配置，針對單純肥胖族群的另一項試驗則繼續進行。一家握有全球最強腸泌素產品線、而且已經付出 19 億美元沉沒成本的公司，選擇在這個時間點止血，這個訊號值得所有看好這個賽道的人多想一下，因為禮來看得到的資料比我們多。

第四件，監管的終點還沒有挪到肌肉上。FDA 至今並不認為典型的淨體重流失構成傷害，這意味著一支以保住肌肉為賣點的藥，在減重的適應症上很可能無法只靠身體組成的改善就取得核准，它遲早要拿出功能或臨床結果的數據，而那種試驗的規模與時間，跟 102 人、24 週的 EMBRAZE 完全不是同一個量級。

第五件，安全性的代價還沒有被完整定價。Regeneron 那條路上，併用 trevogrumab 400 mg 的停藥率是 10.6%、肌肉痙攣 9.3%，Scholar Rock 的選擇性策略理論上應該更乾淨，EMBRAZE 的不良事件數字也確實與安慰劑組相近，但那只是 102 個人、24 週的資料，而如果這類藥物真的要用在幾千萬人身上、用上好幾年，罕見但嚴重的事件需要更長的時間才會浮現。

肌肉作為一種基礎建設

把時間拉到 20 年的尺度，這件事真正的意義可能不在任何一支藥，而在肌肉這個器官在醫學裡的位階被重新定義。過去它是一個結果，是營養、活動、神經支配與荷爾蒙共同作用之後呈現出來的樣子，我們透過改變上游來改變它；如果 myostatin 這條路走通了，它就變成一個可以被直接調控的標的，跟血壓、血糖、血脂一樣，有藥可以介入，有指標可以追蹤，甚至可能有給付可以申請。這個轉變會往外擴散得很遠，因為肌肉不只跟力氣有關，它是全身最大的葡萄糖處理器官，也是老年人跌倒、骨折、住院、失能這一整條下坡路的第一塊骨牌。

從產品的佈局也看得出這個野心的形狀，同一支抗體從 SMA 這種病人數以千計的罕見疾病出發，接著要在 2026 年中啟動針對顏面肩胛肱肌失養症（Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy，FSHD）的第二期 FORGE 試驗，另一頭則透過 SRK-439 與皮下劑型走向動輒數千萬人的代謝市場，這種從罕病跨到大眾市場的路徑在生技產業裡並不罕見，但它每一次成功，都會把一個原本只有次專科醫師在意的分子，推進到所有科別的日常裡。至於市場規模，分析師預期抗肥胖藥物市場將在 2030 年代初期突破 1,000 億美元，Morgan Stanley 預估糖尿病與肥胖治療的全球市場到 2035 年可達 1,900 億美元，這些都是券商推估而非已實現的數字，聽起來很像那種鄉民隨便講講的量級，但即使打對折，保住肌肉這件事能分到的份額仍然足以養活好幾家公司。

如果有一天真的出現一支打了就能保住肌肉的針，那麼運動處方在臨床上的位置會變成什麼樣呢？我教了幾年的阻力訓練，很清楚要讓一位 63 歲、從來沒有規律運動習慣的女性，每週兩次、持續一年地做完足量的訓練有多困難，而一支每四週打一次的針在依從性上幾乎是壓倒性的勝利。醫學史上這種取代發生過很多次，有些是好事，有些則讓我們失去了一些原本連帶得到的東西，運動帶來的不只是肌肉，還有心肺適能、平衡、骨密度、認知功能與情緒，這些是藥物目前給不了的。這個賽道最終會是運動的補充還是運動的替代品，取決於我們怎麼開這張處方，而不取決於藥廠怎麼寫仿單。

台灣的位置

台灣在 SMA 這一塊其實走得不慢，健保自 2024 年 8 月 1 日起放寬給付條件，發病年齡上限從 3 歲拉高到 18 歲，並取消了上肢動作功能評估必須達到 15 分以上的門檻，目前給付的三種藥物分別是脊髓腔內注射的 nusinersen、口服的 risdiplam，以及 2023 年 8 月納入給付的基因治療 onasemnogene abeparvovec，但三者只能擇一使用、不得互換，除非有嚴重不耐受性並經專案審查。

這個「擇一給付」的框架，放在 apitegromab 這種藥面前會出現一個具體而微妙的制度問題。apitegromab 的定位從一開始就不是取代 SMN 標靶治療，而是加在它之上，SAPPHIRE 收的每一位受試者都在使用 nusinersen 或 risdiplam，療效指標量的是「在標準治療之上還能不能再進步」。一個本質上是附加療法的藥，要怎麼放進一個設計成互斥的給付結構裡，這不是把價格談下來就能解決的事，它需要健保在給付邏輯上先承認，SMA 的治療可以是兩支藥同時用。這件事在台灣有沒有時程規劃、apitegromab 是否已在台灣送件查驗登記，目前查無公開資料，無法確認。

另一頭的減重市場則走得很快，台灣核准了具減重適應症的 liraglutide，2025 年再核准 GLP-1 與 GIP 雙重腸泌素的 tirzepatide，適應症包含第二型糖尿病的血糖控制與符合條件者的體重管理，全部自費，四週費用依劑量大約落在新台幣 10,000 到 24,000 元之間。至於台灣究竟有多少人正在使用這類藥物減重、其中有多少人出現肌少症或跌倒，目前查無官方統計。

所以台灣復健科醫師現在能做的事情其實很具體，而且不必等任何一支藥，當一位病人告訴我他這半年瘦了十幾公斤，我會多問兩句他怎麼瘦的、蛋白質吃夠沒有、有沒有做阻力訓練，然後把坐到站測試、握力與步行速度一起量起來，必要時安排身體組成分析。這些工具全都不新、也不貴，真正的改變不在工具而在提問的順序，過去我們看到體重下降會先鬆一口氣，往後應該先問一句，掉下去的究竟是什麼。

一支抗體是不是能在 2026 年 9 月 30 日拿到核准，我不知道，那要看一座工廠的改善做得夠不夠好，跟科學已經沒什麼關係了。但我確定的是，門診裡那位 63 歲的女性，她的坐到站不會因為任何一張核准函而變快，EMBRAZE 已經很誠實地告訴我們，保住 1.9 公斤的淨體重跟站得起來之間，還隔著一段沒有人證明過的距離。真正改變的是我看她的方式：在這之前，她是一個減重成功、附帶一點代價的病人；在這之後，她是一個肌肉正在被消解、而我們剛剛才開始學著怎麼喊停的病人。這兩種看法會導向完全不同的處方，而處方寫下去之前，我們得先承認自己過去把肌肉看得太輕了。

📒 Compiled by — 台中慈濟醫院復健科陳佳菁醫師 Sigrid Chen, PM&R Physician at Taichung Tzu Chi Hospital, Taiwan; Former Medical Consultant at ASUS Intelligent Cloud Services.