化膿性關節炎：只有四到六成的病人會發燒

為什麼它是急症

化膿性關節炎是關節的細菌、病毒、分枝桿菌或黴菌感染，其中細菌感染最常見。它通常發生在年長者與很小的孩子身上。

它嚴重的理由很直接：延誤或不足的治療會造成不可逆的關節破壞、嚴重失能，甚至死亡。

所以這張卡的重點不是治療細節，是你怎麼認出它、什麼時候該衝急診。

它長什麼樣子

最常見的表現是急性發作的關節疼痛、發紅、發熱，以及關節活動受限。

然後是這張卡標題那件事：只有大約 40% 到 60% 的化膿性關節炎病人會被測到發燒。換句話說，體溫升高不是診斷的必要條件。

這個病通常只影響一個關節，只有 20% 的個案會有兩個以上的關節受影響。

最常被侵犯的是膝關節，接著是肩、腕、髖、踝；在兒童則以髖關節最常見。

有靜脈藥物濫用病史的人，比較容易發生在中軸的關節，例如胸鎖關節或薦髂關節。

細菌是怎麼進去的（包含注射這條路）

感染進入關節有兩條路：血行性傳播，或是直接接種。

直接接種包括穿刺性外傷，也包括治療性的關節注射。這一點我必須明講——注射本身就是一條可能的途徑，這正是為什麼無菌技術、以及注射後的觀察不能省。

在手腳的小關節，穿刺性外傷是最常見的引入方式。

另外，因為病理機轉可能是血行性的，這類病人的血液培養有 25% 到 50% 是陽性的。

成人最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次是 B 群與 A 群鏈球菌，後者在年長者與慢性病病人特別常見。革蘭氏陰性菌比較少見。靜脈藥物濫用者則容易發生混合性細菌感染、黴菌感染，以及不尋常菌種的感染。

最後，任何造成皮膚完整性喪失的狀況、以及免疫功能受損的狀況，都是化膿性關節炎的風險。

怎麼確認，以及檢查陰性代表什麼

關節液培養陽性是確定診斷的關鍵。

關節液分析在多數個案會顯示白血球數大幅升高、超過每微升 50,000，而且多形核細胞超過 90%。革蘭氏染色可以立刻得到結果，而且常常是陽性的。

但這一句話請記住：白血球數比較低、革蘭氏染色陰性，或後續關節液培養陰性，都不能排除這個診斷，只能說可能性比較低。

血液白血球、血沉、CRP 都是非特異性的，但可以用來監測治療的反應。

還有一個一定要放在心上的鑑別診斷：痛風。痛風可以有非常相似的表現，而且它可以跟細菌性關節炎同時存在。痛風可用偏光顯微鏡看到尿酸鈉結晶來診斷，其他線索包括痛風石，以及侵犯第一蹠趾關節。

治療的樣子

關鍵治療是盡快把關節內的膿移除，加上適當的抗生素。

針抽應該每天重複，直到積液消失、培養轉為陰性。關節鏡引流可以快速恢復且併發症低。

因為這個病破壞得很快，在培養結果出來之前通常就要先給廣效抗生素，第一線是萬古黴素；免疫功能低下或靜脈藥物濫用者則加上第三代頭孢菌素。

療程常常持續到六週，前兩週靜脈注射，之後改口服。

最後一件事跟復健有關：積極的復健對預防肌肉萎縮與關節攣縮非常重要，疼痛減輕之後就應該開始活動。不是躺到療程結束。

什麼時候要立刻就醫

單一關節在短時間內出現疼痛、發紅、發熱、腫脹，而且動不了——請直接掛急診，不要因為沒發燒就等下次門診。

注射之後如果注射的關節出現越來越痛、紅腫熱、或活動度快速變差，立刻回診或掛急診。注射後的疼痛通常是逐漸緩解的；越來越糟就是警訊。

如果你有糖尿病、正在洗腎、免疫功能低下，或皮膚有傷口，門檻要再降低。

合併發燒、畏寒、意識改變，直接急診。